تحدد إدارة الخدمات الاجتماعية المحلية (LDSS) - إدارة الموارد البشرية (HRA) في مدينة نيويورك - إجمالي دخلك (إجمالي الدخل) ، وتطرح خصومات مختلفة (أجزاء من دخلك لا تحسبها Medicaid) ، وتقارن هذا المبلغ النهائي مع حد Medicaid. إذا كان دخلك أكبر من حد Medicaid ، فسيكون الفرق هو مبلغ الإنفاق الخاص بك.

قد تظل مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid. إحدى الطرق هي المشاركة في برنامج Medicaid Spenddown.

قد يتأهل البالغون الذين لديهم إعاقة أو مكفوفون أو يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكبر لبرنامج Spenddown. يجب أيضًا أن تكون أقل من حد موارد Medicaid لحجم أسرتك. *

* الموارد هي أصول مثل المدخرات النقدية والحسابات المصرفية والممتلكات والأصول الأخرى التي تمتلكها. بالإضافة إلى استيفاء حدود دخل وموارد Medicaid ، يجب أن تستوفي جميع معايير الأهلية الأخرى لبرنامج Medicaid ، مثل الإقامة في ولاية نيويورك وحالة الهجرة.

كل شهر ، من أجل الحصول على تغطية Medicaid ، عليك "تلبية إنفاقك". يمكنك القيام بذلك بطريقتين:

دفع مبلغ إنفاقك مباشرة إلى LDSS الخاص بك من خلال برنامج Pay-In. يمكنك الدفع مقابل تغطية من شهر إلى ستة أشهر في المرة الواحدة. إذا كنت تدفع ما بين شهر وخمسة أشهر من التغطية ، فستحصل على تغطية Medicaid لجميع خدمات العيادات الخارجية لهذا العدد من الأشهر. إذا دفعت مقابل تغطية ستة أشهر ، فستحصل على تغطية Medicaid لجميع خدمات العيادات الخارجية والمرضى الداخليين للأشهر الستة القادمة. *

OR

إرسال الفواتير الطبية إلى LDSS الخاص بك التي تساوي أو تزيد عن مبلغ الإنفاق الخاص بك. تعتمد طريقة معالجة برنامج Spenddown للفواتير على نوع الفاتورة التي ترسلها:

• الفواتير المدفوعة: ستمنحك الفواتير الطبية المدفوعة التي يبلغ مجموعها أو تزيد عن مبلغ الإنفاق الشهري تغطية للأشهر الحالية والمستقبلية. يجب أن تكون أي فاتورة مدفوعة تُستخدم لتلبية إنفاقك أقل من ثلاثة أشهر.
• فواتير حديثة غير مدفوعة (في غضون 3 أشهر من تنشيط Medicaid الخاص بك): يمكن استخدام الفواتير الطبية غير المدفوعة التي يبلغ مجموعها أو تزيد عن مبلغ الإنفاق الشهري للوفاء بالإنفاق الخاص بك طالما أن المزود لا يزال يطلب السداد عليها. ستمنحك هذه الفواتير تغطية للأشهر (الأشهر) التي تلقيت فيها الخدمة. الأهم من ذلك ، عندما ترسل فواتيرك إلى برنامج Spenddown ، فأنت لا تزال مسؤولاً عن أي مدفوعات لطبيبك حتى مبلغ الإنفاق الخاص بك ، ولكن أي تكاليف تزيد عن هذا المبلغ سيتم تغطيتها بواسطة Medicaid. على سبيل المثال ، إذا كان لديك إنفاق 90 دولارًا ، وقدمت فاتورة طبية بمبلغ 100 دولار ، فإن برنامج Medicaid سيغطي 10 دولارات فقط من تلك الفاتورة.
• أقدم الفواتير غير المسددة (من 3 أشهر أو أكثر قبل تنشيط Medicaid الخاص بك): تسمى فواتير الخدمات 3 أشهر أو أكثر قبل تنشيط Medicaid الخاص بك وما زال مقدم الخدمة الذي تتعامل معه يطلب السداد باسم الفواتير القابلة للتطبيق. بينما يمكنك إرسال هذه الفواتير إلى Medicaid لتلبية نفقاتك ، فإن Medicaid لن تدفع هذه الفواتير وستظل مدينًا بالمال لمزودك.

ستحتاج إلى إرسال فواتير مدفوعة أو غير مدفوعة بحلول الأسبوع الأول من الشهر الذي تطلب خلاله التغطية. من خلال تلبية الفائض الخاص بك في وقت مبكر من الشهر ، يمكنك الحصول على تغطية Medicaid لبقية الشهر بدون مصاريف نثرية.

* إذا ذهبت إلى المستشفى ولم تدفع لمدة ستة أشهر من التغطية ، فلا يزال من الممكن تنشيط تغطية المرضى الداخليين في هذه المرحلة.

• يجب أن تتضمن الفواتير التي ترسلها اسمك وتاريخ الخدمة ووصفها وتكلفتها ، وفي حالة الدفع ، تاريخ الدفع.
• يمكنك إرسال فواتير من كل من مقدمي ميديكيد وغير التابعين لها.
• يمكنك إرسال فواتير الخدمات التي لا يغطيها برنامج Medicaid ، مثل الخدمات من مقوم العظام أو إيصالات مواد الصيدلية مثل الفيتامينات والمراهم. في حين أن فاتورة الخدمة غير المغطاة بـ Medicaid ستساعدك على تلبية نفقاتك الشهرية ، فإن Medicaid لن تغطي الفاتورة.
• يمكنك إرسال الفواتير من وكالة الصحة المنزلية المعتمدة (CHHA). قد يقوم موفرو CHHA أيضًا بإرسال الفواتير مباشرة إلى LDSS الخاص بك.
• يمكن استخدام النفقات الطبية التي يتم دفعها نيابة عنك من خلال البرامج العامة (مثل برنامج المساعدة في علاج الإيدز) لتغطية نفقاتك. يمكن تقديم هذه التكاليف إلى LDSS الخاص بك مباشرة من خلال البرنامج العام.

نعم. يمكنك اختيار تلبية إنفاقك في الشهر الذي تريد تشغيل Medicaid فيه. على سبيل المثال ، إذا كنت مستحقًا لتنظيف أسنانك في يونيو ، فيمكنك تلبية إنفاقك في يونيو ، وسيتم تنشيط Medicaid لذلك الشهر.

قد تعتمد مشاركتك في برنامج Spenddown على صحتك واحتياجاتك الطبية ونوع التأمين الذي لديك بالفعل. يغطي برنامج Medicaid بعض الخدمات الصحية التي لا توفرها العديد من برامج التأمين الأخرى ، مثل خدمات الرؤية والأسنان والرعاية المنزلية. إذا كنت بحاجة إلى هذه الخدمات ، ولم يتم توفيرها بواسطة أي تأمين آخر ، فقد يكون من المفيد المشاركة في برنامج Spenddown. ولكن ، إذا كان لديك مبلغ كبير من الإنفاق ، ولديك تغطية شاملة للرعاية الطبية بدون مشاركة كبيرة في التكلفة ، ولم يكن لديك احتياجات مهمة في مجال طب الأسنان و / أو الرؤية و / أو الرعاية المنزلية ، فقد لا يكون من المنطقي بالنسبة لك تلبية نفقاتك من أجل للحفاظ على تغطية Medicaid الخاصة بك. قبل اتخاذ هذا القرار ، قد ترغب في استشارة محامٍ يمكنه تقديم المشورة الفردية لك.

كيف يعمل الإنفاق الزائد عندما أدير الرعاية طويلة الأجل (MLTC)؟

عندما يكون لديك خطة MLTC ، فأنت مدين بإنفاقك لخطة MLTC بدلاً من LDSS. يمكن لخطة MLTC الخاصة بك أن تحاسبك مباشرة على مبلغ إنفاقك. من المهم أن تعرف أنك تفي بإنفاقك ببساطة عن طريق تلقي خدمات MLTC وأن برنامج Medicaid الخاص بك سيظل نشطًا ، حتى لو لم تدفع فاتورتك.

هل يمكن أن أفقد خدمات MLTC الخاصة بي لعدم دفع المصروفات الخاصة بي؟

لا ، لا يُسمح للخطط بإيقاف خدمات MLTC الخاصة بك لعدم دفع المصروفات الخاصة بك. لكن خطة MLTC الخاصة بك يمكن أن تنهي تسجيلك في تلك الخطة المحددة إذا لم تدفع نفقاتك. قبل أن تقوم خطة MLTC بإلغاء تسجيلك ، يجب أن تتبع عدة خطوات للتأكد من تلقيك إشعارًا بإلغاء التسجيل المقصود ومعلومات حول كيفية الاستئناف. إذا تم إلغاء تسجيلك من خطتك بسبب عدم سداد نفقاتك ، فسيتم تحويلك إلى خطة MLTC أخرى ، وستستمر خدماتك. ومع ذلك ، قد لا تتمكن من الاحتفاظ بوكالة الرعاية المنزلية ومساعديك وفقًا لعقود الخطة الجديدة. قد تتحرك خطة MLTC الجديدة في نهاية المطاف لتقليل أو تغيير ساعات الرعاية.

هل يمكنني استخدام SNT لتلبية الإنفاق الخاص بي؟

بالنسبة لبعض الأشخاص ، يعد SNT خيارًا جيدًا لتجنب الانفاق. يتطلب SNT إدارة شهرية وله تكاليف سنوية وشهرية. يعمل SNT مثل نوع خاص من الحساب المصرفي حيث تقوم بإيداع مبلغ الإنفاق الخاص بك في SNT كل شهر. يلغي SNT إنفاقك لأن LDSS لن يحسب أي أموال تضعها في الثقة عند حساب أهليتك للحصول على Medicaid.

ما هي متطلبات SNT؟

• يجب أن تكون معتمدًا على أنه معاق من قبل إدارة الضمان الاجتماعي أو مكتب ولاية نيويورك للمساعدات المؤقتة ومساعدة الإعاقة.
• لا يمكن سحب الأموال الموجودة في الصندوق كأموال نقدية ويجب استخدامها لمصلحتك فقط. يمكنك توجيه الأمانة لدفع نفقاتك العادية ، مثل الإيجار إلى مالك العقار ، مباشرة من حساب الوثوق الخاص بك.
• الأموال المتبقية في الصندوق بعد وفاتك يجب أن تذهب إلى الدولة أو إلى المنظمة الخيرية التي أنشأت الصندوق ؛ وهذا ما يسمى "شرط الاسترداد".
• يجب أن تكون الثقة غير قابلة للنقض ، مما يعني أنه بمجرد إنشاء الثقة ، لا يمكنك حلها لاحقًا. هذا يعني أنه لا يمكنك سحب كل الأموال من الأمانة إذا غيرت رأيك. ومع ذلك ، إذا لم تعد ترغب في المشاركة في SNT ، فلا يزال بإمكانك إنفاق الأموال الموجودة بالفعل في SNT على النفقات الخاصة بك والتوقف عن إيداع الأموال في الصندوق الاستئماني.

أين يمكنني إعداد SNT؟

يتم الحفاظ على SNTs من قبل منظمات مثل المنظمات غير الربحية أو الثقة المجتمعية. هناك عدد من المنظمات التي تخدم منطقة مدينة نيويورك.

هل هناك عيوب لاستخدام SNT؟

• إنشاء وصيانة SNT ليست مجانية. قد يكون لدى SNTs رسوم تسجيل ورسوم صيانة أخرى.
• أي أموال متبقية في الصندوق عند وفاة المستفيد تعود إلى الدولة أو إلى المؤسسة الاستئمانية.
• يمكن للأموال في SNT أن تخلق مشاكل إذا كنت بحاجة في النهاية إلى دخول دار لرعاية المسنين لأن Medicaid قد تعتبر هذه الودائع بمثابة تحويل للأصول عند تحديد أهليتك في دار رعاية المسنين للحصول على Medicaid. يمكن أن يؤخر ذلك تغطية Medicaid للرعاية المنزلية إذا احتجت إليها في أي وقت. قد ترغب في التحدث أكثر مع محامٍ كبير السن أو محامي ائتمان وعقارات حول هذا الموضوع.
• بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن الاحتفاظ بـ SNT الكثير من الأعمال الورقية والتنظيم.

إذا كان عمرك يتراوح بين 16 و 64 عامًا ، وكنت معاقًا معتمدًا ، وتقوم بأي عمل مدفوع الأجر ، فقد يساعدك برنامج MBI-WPD في التأهل لبرنامج Medicaid. يسمح هذا البرنامج للأفراد بالتأهل لبرنامج Medicaid بدخل أعلى وحدود موارد. تعتبر متطلبات العمل لبرنامج MBI-WPD ضئيلة نسبيًا ، ولكن يُطلب منك إثبات الدفع مقابل عملك.

برنامج توفير Medicare (MSP) هو برنامج Medicaid يساعد في دفع أقساط Medicare للأفراد ذوي الدخل المنخفض. اعتمادًا على دخلك ، هناك 3 مستويات مختلفة من MSP: QMB و SLMB و QI-1. لكل منها حد دخل أعلى من برنامج Medicaid ، ولا توجد اختبارات للأصول / الموارد. من أجل التسجيل في MSP ، يجب عليك التقديم وإعادة المصادقة كل عام مع LDSS الخاص بك.

• برنامج المستفيدين الطبيين المؤهلين (QMB) مخصص للأشخاص الذين يقل دخلهم عن 100٪ أو أقل من مستوى الفقر الفيدرالي. يغطي QMB تقريبًا جميع التزامات مشاركة تكاليف Medicare وجميع الخصومات والتأمين المشترك. إذا كنت مسجلاً في QMB ، فلن يتمكن مزودو Medicare من تحصيل خصومات Medicare أو مشاركة التكاليف للخدمات التي يغطيها Medicare. هذا يعني أنه لا يمكن لمقدمي خدمات Medicare توقع قيامك بتعويض الرصيد في أي فواتير لا يغطيها Medicare.
• سيغطي SLMB و QI-1 أقساط Medicare Part B الخاصة بك فقط.

إذا لم تكن بحاجة إلى خدمات Medicaid المغطاة ، مثل الرؤية أو الأسنان أو الرعاية المنزلية ، فإن التسجيل في QMB MSP واختيار عدم تلبية إنفاق Medicaid الخاص بك كل شهر قد يكون خيارًا جيدًا لك لأنك لن تضطر إلى ذلك دفع أي جزء من فواتير Medicare الخاصة بك. ومع ذلك ، إذا كنت بحاجة إلى خدمات Medicaid المغطاة ، فيمكنك التسجيل في برنامج Medicaid Spenddown و QMB MSP في نفس الوقت.

قد يكون التسجيل في SLMB أو QI-1 بدلاً من Medicaid خيارًا جيدًا إذا لم يكن لديك رعاية منزلية أو احتياجات واسعة للأسنان أو الرؤية ، وكان مبلغ الإنفاق الخاص بك أعلى من تكاليف Medicare التي تدفعها من جيبك. على سبيل المثال ، قد تنفق 50 دولارًا فقط شهريًا في التكاليف الطبية التي لا يغطيها برنامج Medicare. إذا كان إنفاق Medicaid الخاص بك هو 100 دولار شهريًا ، ولم تكن بحاجة إلى رعاية أسنان أو رؤية أو رعاية منزلية ، فمن المحتمل أن تكون أفضل حالًا مع MSP فقط ، بدلاً من دفع إنفاقك الشهري للاشتراك في Medicaid.

يمكنك أيضًا التفكير في MSP بالاشتراك مع خطة Medigap أو Medicare Advantage.

تغطي سياسات Medigap بعض التكاليف التي لا تغطيها Medicare الأصلية مثل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات. عليك أن تدفع قسطًا منفصلاً مقابل Medigap بالإضافة إلى أقساط Medicare Part A و B و D التي تدفعها. لا تغطي سياسات Medigap عمومًا الرعاية طويلة الأجل أو الرؤية أو العناية بالأسنان أو المعينات السمعية أو النظارات الطبية أو التمريض الخاص. قد تكون خطة Medigap خيارًا جيدًا لك بدلاً من Medicaid مع إنفاق إذا 1) ليس لديك رعاية منزلية أو ليس لديك العديد من احتياجات الأسنان أو الرؤية ، 2) أنت غير مؤهل للحصول على QMB ، 3) لديك نفقة عالية التكاليف الشخصية لمشاركة التكاليف أو الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare ، و 4) التكاليف المرتبطة بخطة Medigap أقل من مبلغ الإنفاق الخاص بك.

تُعرف ميزة Medicare Advantage أيضًا باسم Medicare Part C. وهي توفر تغطية لأجزاء Medicare A و B و D من خلال خطة واحدة. قد تغطي بعض خطط مزايا برنامج Medicare رعاية محدودة طويلة الأجل ، ورعاية الأسنان ورؤية النظارات ، والمعينات السمعية. تختلف مبالغ القسط ومشاركة التكاليف بين خطط Medicare Advantage. قد تكون خطة Medicare Advantage خيارًا جيدًا لك بدلاً من Medicaid مع إنفاق إذا كانت لديك احتياجات تغطيها خطة Medicare Advantage وإذا كانت التكلفة من الجيب لخطة Medicare Advantage الخاصة بك أقل من مبلغ إنفاق Medicaid الخاص بك . إذا اخترت خطة Medicare Advantage ، فيمكنك فقط رؤية الأطباء الموجودين في شبكة تلك الخطة. إذا بقيت في برنامج Medicare الأصلي ، يمكنك رؤية أي طبيب يأخذ برنامج Medicare الأصلي.

تم إعداد المعلومات الواردة في هذا المستند من قبل جمعية المساعدة القانونية لأغراض إعلامية فقط وليست استشارة قانونية. لا يُقصد من هذه المعلومات إنشاء علاقة بين المحامي وموكله ولا يشكل استلامها. يجب ألا تتصرف بناءً على أي معلومات دون الاستعانة بمستشار قانوني متخصص.